Ventilación artificial
Una de las primeras medidas de ayuda es el uso de ventilación artificial. Al detenerse la circulación sanguínea, el cerebro y el corazón pierden el aporte de oxígeno. Las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto de una parada cardiorrespiratoria, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho minutos. El hecho de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite evitar o retardar esta degradación, y dar una oportunidad de supervivencia.
La ventilación artificial consiste en enviar el aire a los pulmones de la víctima, soplando aire con la boca o con un dispositivo. La ventilación artificial sin dispositivos (boca a boca, boca a nariz, o boca a boca y nariz sobre lactantes, la insuflación de aire es bastante próximo al aire que se respira (contiene un 16% de de oxígeno). Cuando se utiliza un balón insuflador (con una máscara bucal), se administra aire ambiente con un 21% de oxígeno. Si se conecta una botella de oxígeno médico, se aumenta mucho más la fracción inspirada de dioxígeno (FiO2), llegando incluso a insuflar oxígeno puro (cercano al 100%).
La ventilación artificial puede ser hecho con un dispositivo máscara bolsa balón válvula. La válvula es unidireccional y permite otorgar aire enriquecido con oxígeno (que está en la bolsa) a través de una máscara de interposición facial. El uso de una cánula orofaríngea, llamada también tubo de Mayo o cánula de Guédel, es necesario para facilitar el pase del aire al colocar la lengua en su lugar e impedir que caiga hacia atrás y adentro por la relajación de la inconsciencia, además de si la persona presenta una lengua voluminosa, como por ejemplo en casos de edema de Quincke.
El aire que se insufla pasa a los pulmones, pero una parte también al estómago. Éste se va hinchando a medida que se dan más insuflaciones. Si no se le da tiempo a desinflarse, el aire corre el peligro de llevarse con él al salir el contenido ácido del estómago (jugos gástricos) que podrían inundar la vía aérea y deteriorar gravemente los pulmones (síndrome de Mendelson o síndrome de la respiración ácida) y puede comprometer gravemente la supervivencia de la víctima. Por ello hay que insuflar sin exceso, regularmente, durante dos segundos cada insuflación, y detener la insuflación tan pronto como se vea el pecho levantarse.
Desfibrilación
Desfibrilador externo automático
Cuando la parada cardiaca es debida a una fibrilación ventricular (FV) en el que el corazón late de manera anárquica, representa la causa más frecuente de muerte súbita del adulto. La única esperanza de salvar a tal víctima consiste en desfibrilar el corazón (es decir, resincronizar el corazón mediante un choque de eléctrico de corriente continua). Esto puede hacerse por personal no médico con un desfibrilador automático externo (que puede ser semiautomático por un sanitario), o manual por un médico.
El proceso de desfibrilación viene después de la alerta a los Servicios de Emergencia. El que se inicie un período de RCP antes de la desfibrilación en pacientes con FV, especialmente durante tiempos prolongados de espera para la llegada de respuesta profesional, sigue siendo tema de intenso debate. El fundamento teórico para realizar RCP antes de la descarga del desfibrilador es para mejorar la perfusión coronaria, sin embargo, no hay pruebas consistentes para apoyar o refutar algún beneficio en el retraso de la desfibrilación con la finalidad de proporcionar un periodo (90 seg a 3 minutos) de RCP para los pacientes en parada cardíaca por VF o por taquicardia ventricular (VT) sin pulso. Si más de un socorrista está presente, un reanimador debe dar compresiones torácicas, mientras que la otra activa el sistema de respuesta de emergencia, consigue el DEA y se prepara para usarlo.
Durante la reanimación, si se dispone de un desfibrilador externo automático debe ser sistemáticamente colocado excepto cuando se trata de niños de menos de un año. Cuando hay sólo dos personas realizando primeros auxilios, una se encarga de la respiración boca a boca y las compresiones torácicas mientras la otra le instala el DEA. Cuando hay tres personas realizando primeros auxilios, el RCP es hecho por dos (una persona que realiza las insuflaciones para la respiración y la otra las compresiones torácicas) mientras el tercero coloca el DEA. La instalación del DEA puede requerir afeitar y secar el lugar donde se coloca el electrodo(si es estrictamente necesario). La reanimación se detiene durante el análisis del latído del corazón por el aparato y durante las posibles descargas, inicialmente tres seguidas; en la comprobación habrá que separarse y no tocar al paciente, para evitar ser víctima de una descarga. En caso de no ser eficaces o tras el análisis del ritmo no procediera la descarga, se continuaría con la RCP.
En el caso de un niño de menos de ocho años, o de una persona víctima de un ahogamiento o de una intoxicación, es poco probable que el corazón esté en fibrilación, la desfibrilación es entonces inútil. Si se dispone de un desfibrilador automático externo, éste será puesto en marcha a pesar de todo, por precaución, pero siempre después de un minuto de maniobras de ventilación artificial y compresiones torácicas.
Soporte Vital Avanzado
La reanimación cardiopulmonar especializada (RCPS) por un equipo médico o paramédico entrenado es el último eslabón de la cadena de supervivencia antes de la admisión al hospital. En el caso ideal, los procedimientos especializados son practicados en los diez minutos que siguen del paro cardíaco, después de la desfribrilación.
Vía aérea y ventilación
No hay datos que apoyen el uso rutinario de un determinado enfoque para el acceso y mantenimiento de la vía aérea durante una parada cardiaca. El mejor enfoque depende de las circunstancias precisas que causaron la parada del corazón y en la competencia del reanimador. No hay suficientes pruebas para definir el momento óptimo de colocación de vía aérea durante la parada cardíaca.
La intubación por medio de un tubo que se desliza en la tráquea y sirve de conexión a un respirador artificial a las vías respiratorias del paciente, es considerado la maniobra más óptima para asegurar la ventilación artificial. Sin embargo hay considerable evidencia que sin la capacitación adecuada o sin adiestramiento continuo para mantener la destreza, la incidencia de intentos fallidos y complicaciones resulta inaceptablemente alta.[14]
Otros dispositivos con diseño anatómico que ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y a lograr fácil aspiración de secreciones incluyen tubos orofaríngeos que se adaptan al paladar, tubos nasofaríngeos que se introducen por vía nasal y el Tubo de Safar en forma de "S" o su modificación con válvula: el Tubo de Brook.
Para adultos el algoritmo para una parada cardíaca indica el uso inmediato de oxígeno al 100%. No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de concentraciones titradas de oxígeno o de la administración de oxígeno ambiente al 21% constante en vez de oxígeno al 100% en el soporte vital avanzado de un paciente adulto. Estudios experimentales muestran que, tras la recuperación espontánea de la circulación, el pronóstico cerebral mejora mediante la administración de oxígeno guiada por SpO2 para mantener una SpO2 del 94-96% comparada con una hora continua de ventilación con oxígeno al 100%.
Un acceso vascular o vía venosa es colocada, ya sea periférica (venas del brazo) o central (vena yugular o vena subclavia, si hay imposibilidad de canulación periférica) prosiguiendo las compresiones torácicas, incluido el momento de las insuflaciones: la impermeabilidad de la sonda de intubado impide al oxígeno volver a salir en el momento de las compresiones.
Un capnómetro es colocado, que mide la cantidad de dióxido de carbono (CO2) espirado, es decir la eficacia de la reanimación. En efecto, si el paciente expira CO2, es porque el oxígeno llegó bien a las células, y el CO2 fue transportado hacia los pulmones para ser expulsado.
En el pasado se hacía presión sobre el cartílago cricoides con el fin de evitar la regurgitación del contenido gástrico durante la RCP. Actualmente se desaconseja emplear esa maniobra de manera rutinaria.
Soporte circulatorio
También se administran medicamentos: adrenalina o equivalentes, isoprenalina si el corazón es demasiado lento, líquidos de relleno vascular o de alcalinisación según los casos. El desfibrilador puede ser acoplado a un estimulador cardíaco externo si el corazón es demasiado lento.
En una mujer embarazada, si el feto es potencialmente viable pero la reanimación es ineficaz, hay que contemplar una cesárea urgente.
Por otro lado, estudios estiman el interés en aplicar otros tratamientos prehospitalarios, sin que estos constituyan por el momento estándares:
→Inyección de vasopresina:los músculos que controlan la apertura de los vasos sanguíneos que ya no están siendo oxigenados, entonces hay una vasodilatación, lo que aumenta la capacidad volumetrica del sistema vascular y perjudica la buena circulación de la sangre en el momento de las maniobras de reanimación y en caso de recuperación de la actividad cardíaca (colapso cardiovascular); la utilización de medicamentos vasopresores (es decir elevando la presión sanguínea) permite mejorar la circulación de la sangre y aumentar las posibilidades de supervivencia sin secuelas.
→Masaje cardíaco interno (MCI) por una minitoracostomia: esta técnica consiste en practicar una incisión sobre el pecho, al 4to espacio intercostal izquierdo, y en introducir allí un dispositivo que se despliega en el interior como un paraguas contra el pericardio; esto permite presionar directamente sobre el corazón, y además ciertos modelos poseen un desfibrilador interno; este sistema permite tener una mejor eficacia circulatoria, pero presenta riesgos de hemorragia y de infección.
En Europa esta práctica requiere que el paciente sea transportado sólo a partir del momento en que la situación hemodinámica es más o menos estable (pulso presente con una presión arterial existente). La reanimación cardiopulmonar pues es perseguida en el mismo lugar hasta que falle (no logramos reanimar al paciente y éste es declarado fallecido) o tenga éxito. Es el método dicho sobre el stay and play (" quedarse y actuar",-practicar reanimación- es decir actuar en el mismo lugar). Esto difiere con las prácticas Americanas que preconizan el transporte lo más rápidamente posible hacia un centro especializado, cualquiera que sea el estado del paciente. Es el método del scoop and run (cargar y correr).
Esta diferencia se explica en parte por la ausencia de acción de otorgar carácter médico de los primeros auxilios, en dicho carácter los paramédicos, pueden hacer los prcedimientos requeridos en una sala de urgencia (intubado, colocación de una vía venosa y una administración de medicinas) sobre el protocolo.
Si muchos estudios científicos mostraron el interés del CCP por ser testigo de una breve desfibrilación (en los 8 minutos siguiendo al fallo del corazón) sobre el sobreviente, el interés en la práctica del cuidado médico en el apuro es menos obvio con respecto al número de sobrevivientes.
Situaciones especiales
Reanimación médica del recién nacido
La reanimación cardiopulmonar cerebral del recién nacido es un procedimiento programado y no improvisado, empleado en la sala de parto o la sala de neonatología adyacente. Se suele realizar con tres profesionales de la salud, uno asegura una vía umbilical, otro asegura un tubo endotraqueal y el tercero la preparación de medicamentos.
El catéter umbilical o catéter de Argyle radioopaco de 3,5 mm para la arteria umbilical, o 5 mm para la vena umbilical, tiene en la punta un orificio, mientras que los catéteres de lavaje o alimentación tienen el orificio a un lado del extremo del catéter, haciéndolo poco útil para la vía umbilical. El catéter de Argyle se incerta con ayuda de una radiografía para asegurar que quede insertado a 1 cm por encima del diafragma, basado en la tabla de Dunn. Se suele emplear unos 10 segundos para la correcta inserción del catéter previo a la radiografía.
El catéter traqueal o catéter de Portex, también radioopaco y sin balón de 3mm o 2,5 mm para los neonatos más pequeños se inserta 1 cm pasada la glotis. A éste se inserta una bolsa de reanimación o Ambú transparente con válvula de presión sin exceder unos 30 cm de agua. A presiones más elevadas el Ambú produce un murmullo que advierte de las presiones elevadas que ponen en riesgo el pulmón del recién nacido. Por la válvula de exhalación se expulsa el CO2 cuya válvula se suele insertar una manguera corrugada para mejorar la concentración de oxígeno en el Ambú.
Las drogas utilizadas incluyen oxígeno que debe ser manejada con propiedad pues puede intoxicar la membrana lipídica neuronal. La adrenalina sin diluir es altamente tóxico por lo que solo se indica por vía subcutánea en pacientes alérgicos severos o con crisis de asma. Por vía endovenosa se diluye 1 cc con 9 cc de agua destilada y de esa dilución se indica 0,2 o 0,3 cc/kg cada dosis.
Si por cada 3 latidos o compresiones se produce una respiración con la bolsa Ambú, el total por minuto es de 40 ventilaciones y 120 compresiones, más o menos los valores de frecuencia respiratoria y cardíaca de un recién nacido.
Reanimación médica de una mujer embarazada
En el caso de una mujer visiblemente embarazada, conviene elevar el costado o la nalga derecha para mejorar el retorno de la sangre venosa, liberando la vena cava inferior del peso del feto y permitiendo que la sangre llegue al corazón.[19] Es decir debe estar de costado. Esto puede hacerse poniendo ropa doblada bajo la nalga derecha.Es importante tener presente que todos los esfuerzos que se realicen para salvar la vida de una persona que se encuentra en parocardio respiratorio denotan una gran calidad humana, vale la pena que todo ciudadano común aprenda maniobras de resucitación cardio pulmonar.
Métodos obsoletos o discutidos
En el caso de que un médico se haga cargo de un paro cardiaco, se ha propuesto practicar una trombolisis sistémica: la presencia de un coágulo de sangre en las arterias es una de las principales causas de la parada cardíaca (infarto del miocardio y embolismo pulmonar; por otro lado, la parada cardíaca se acompaña de la formación de coágulos minúsculos en el cerebro (microtrombos cerebrales), que, evitando una buena oxigenación de ciertas partes del cerebro en el momento de las maniobras de reanimación y en caso de recuperación de un paro cardiaco, podría dejar secuelas de tipo neurológico. El fin de la fibrinolisis es destruir estos coágulos y mejorar las posibilidades de supervivencia sin secuelas.
Este tratamiento no tiene la aprobación de todos, debido a los riesgos de hemorragia (el trombo evita la coagulación de la sangre), particularmente, en el momento de las compresiones torácicas, puede producirse fracturas de las costillas que pueden provocar hemorragias; la trombolisis esta contraindicada en ciertas situaciones como la disección de la aorta (fisura de la arteria aorta) o un accidente vascular cerebral hemorrágico como la ruptura de un aneurisma.
La leyenda urbana de la tos salvadora
Se pide a los pacientes toser a veces con el fin de regular el ritmo cardíaco; en efecto, la tos provoca un aumento de la presión del aire en los pulmones, que aprieta los vasos sanguíneos que recorren los pulmones y provoca pues un pico de presión arterial.
Por lo tanto de ahí, algunos propusieron toser cuando " se siente llegar " la parada cardíaca. Esta idea ha sido repetida y ampliamente difundida, particularmente por Internet, y se hizo una leyenda urbana.
Este método es en efecto totalmente inútil porque por una parte no sentimos llegar la parada cardíaca, cuando sobreviene, la inconsciencia es inmediata, ningún músculo puede actuar, no podemos toser. Y cuando se siente signos que pueden dejar pensar en un infarto del miocardio, los únicos movimientos útiles son pedir ayuda y de acostarse en el suelo o bien, apoyarse contra una pared. En particular, si se conduce un vehículo, absolutamente hay que apartarse lo más deprisa posible, en seguridad, y si es posible cerca de otras personas que tendrán así la posibilidad de pedir ayuda si se vuelve incapaz de pedirla. Hay que quitar también el seguro de las puertas del coche con el fin de que los socorros no tuvieran que forzar las puertas del vehículo.
bibliografia:
Martín-Hernández H., López-Messa J.B., Pérez-Vela J.L., Molina-Latorre R., Cárdenas-Cruz A., Lesmes-Serrano A. et al. Manejo del síndrome posparada cardíaca. Med. Intensiva [revista en la Internet]. 2010 Mar; 34(2): 107-126. Consultado el 10 de noviembre de 2010.GRUPO DE ESTUDIOS DE ETICA CLINICA DE LA SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO. La reanimación cardiorrespiratoria y la orden de no reanimar (en español). Rev. méd. Chile [online]. 2007, vol.135, n.5 [citado 2010-04-10], pp. 669-679. ISSN 0034-9887
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